Биполярное аффективное расстройство (БАР). Врачебный и психологический взгляд на проблему. Почему трудно заметить БАР, даже у своих близких и как им помочь? Горшунин Григорий Юрьевич, врач психиатр-психотерапевт, участник обучающей программы по психоаналитической терапии под эгидой IPA и EFPP.
Вообще диагноз биполярное аффективное расстройство, он относительно новый, потому что до этого в психиатрии пользовались диагнозом циклотимия и маниакально-депрессивный психоз. Циклотимия — это такие вот частые смены настроения — несколько дней человек проводит в какой-то приподнятости, например, повышенной активности, потом несколько дней у него подавленное настроение, ну и так вот как-то так меняется, не обязательно по дням, иногда неделям.
Последнее время выделили более такие клинические очерченные формы, которые занесли в Международную классификацию болезней, и сейчас биполярное аффективное расстройство — это по сути расстройство ещё более частое, чем шизофрения, просто оно реже диагносцируется, причём в первую очередь, естественно, самими врачами, потому что чаще всего, если биполярное аффективное расстройство достигает какого-то уровня бредового, либо человек ведёт себя неправильно, агрессивно, то в больнице ему чаще всего ставят диагноз шизофрения почему-то.
Если это такая субклиническая форма, о которой я сейчас расскажу, то часто она вообще не замечается, либо замечается только на стадиях депрессии. Есть фаза так называемая маниакальная или гипоманиакальная, есть фаза депрессивная или субдепрессивная, и они чередуются. Когда нет фаз, это называется интермиссия, то есть состояние здоровья. И у него было хотя бы одно маниакальное состояние, то есть очень такое с выраженными нарушениями поведения, с бредом, допустим, тогда это биполярное расстройство первого типа. Если у человека была хотя бы одна фаза гипоманиакальная и депрессивной фазы (они преобладают всегда в структуре), тогда это биполярное расстройство второго типа.
Наверное, вот об этом втором типе мы и поговорим, потому что чаще всего она более частая форма, и пропускается как врачами, ну и тем более родственники, и сами пациенты об этом мало что знают. Смысл в данном случае простой — человек какое-то большее время проводит в состоянии депрессии, потом по разным причинам он может выйти в состояние ровное, либо сразу выйти в состояние гипомании.
Гипомания — это состояние, которое тоже имеет разные оттенки и почти всегда воспринимается, как состояние отсутствия болезненности, как состояние такого сверхздоровья. Если гипомания мягкая, то человек, у него повышенная работоспособность, меньше он нуждается в сне, у него повышенная сексуальность, повышенная общительность, он такой может быть трудоголиком, у него всё горит, он всё успевает и т. д. и т. п. В принципе, это и сам человек, и окружающие воспринимают как что-то хорошее.
Другое дело, что за вот этим состоянием часто начинается, наоборот, период депрессии, подавленности, когда человек начинает сожалеть о чём-то, что он сделал, например, в состоянии гипомании, о чём мы сейчас поговорим. Ну и, соответственно, вот эта депрессивная фаза, она затягивается. Поэтому получается так, что если мы смотрим на ситуацию поверхностно, у человека как будто бы просто есть депрессия, депрессивные какие-то эпизоды, а между ними, вроде как, такое здоровье, потому что понятно, что состояние гипомании, человек, если он не нарушается, о чём мы сейчас скажем, к врачам не обращается, родственники тем более не обращаются.
Так, скажите вы, да ну а чем плоха гипомания — такой трудоголик замечательный, в общем-то такой сверхчеловек, который работает и приятен в общении и так далее, но всё-таки в гипоманиакальной фазе есть свои минусы большие. Во-первых, на первом месте стоит отсутствие критики, точнее, снижение критики, всё-таки человек в гипомании, если, скажем так, в депрессии он смотрит на мир сквозь такие серые очки, то в гипомании всё-таки оттенок, скорее, розовый. Если он совсем чуть-чуть розовый, то человек, скорее, будет таким как бы оптимистом, не замечающим препятствий, и не слишком обращающий на какие-то, скажем, тревожные сигналы, ситуации.
Но проблема в том, что по мере нарастания вот этого состояния приподнятости, человек может из-за нарушения критики совершать очень опрометчивые поступки, причём именно такие вот гипоманиакальные, то есть, например, человек может начать разводиться, бросать кого-то, с кем-то, наоборот, встречаться, довольно часто среди гипоманиакальных и маниакальных людей, пациентов, у них такой промискуитет бывает. Под удар ставится финансовая сторона жизни, потому что при гипоманиакальном состоянии человек часто теряет работу. Почему? Во-первых, он вовсе не благодушен, точнее благодушие возможно при гипомании, но оно часто сменяется гневливостью, раздражительностью, соответственно он ссорится со своими коллегами, ссорится с начальством, но будучи уверенным в собственных силах, он, так сказать, бросает работу, думая, что его возьмут куда-то ещё, потому что он замечательный работник, однако, это происходит не всегда. Во-вторых, потеря критики сказывается в том, что человек, например, берёт кредиты, которые он реально не может выплатить, потом уже в депрессивной фазе это добавляет ему переживаний.
Для родственников, в первую очередь, ну учитывая то, что обычно депрессивные состояния занимают больше времени, а маниакальные или гипоманиакальные — это недели или месяцы, такие вот неадекватности как в одну, так и в другую сторону. То есть когда человек в депрессивной фазе, он, допустим, апатичный, он такой пассивный, он плохо работоспособный с точки зрения, что ему тяжело работать, не хватает сил, либо тревога мешает, то есть он такой низкофункциональный, и, соответственно, и сексуальность у него снижена, и он такой пессимистичный, высказывания грустные, малообщительный и так далее и тому подобное. И вдруг у человека что-то меняется, у него там перещёлкивается иногда буквально за какие-то дни, и он становится как будто совсем другим человеком. Он начинает становиться говорливым, общительным, начинает всем названивать, встречаться, находит в этом состоянии, поскольку оно очень действительно энергичное, находит какую-то работу, начинает там работать, и в общем-то родственники обычно оценивают это как выздоровление от депрессии. Пока не начинаются, если начинаются, вот эти вот издержки производства, потому что, помимо того, что было сказано, ещё люди гипоманиакальные, они, например, могут начать употреблять алкоголь или наркотики, потому что им всё интересно, они такие открыты жизни, и, например, даже ну при депрессии обычно пьют у нас водку, лечат депрессию водкой, поэтому много так алкоголиков, а если лечили бы лекарствами было бы меньше, а то же самое может происходит и при гипоманиакальном состоянии.
И родственники, и психологи, они что замечают? Что во-первых, человек стал таким взбудораженным, иногда ему действительно буквально трудно усидеть на месте, ну это уже при таких достаточно тяжёлых формах, но даже при лёгких формах обращает на себя внимание какая-то такая вот его взвинченность некоторая, способность переходить от благодушия к раздражительности, ускоренная речь, речь часто очень экспрессивная по типу монолога, трудно человека перебить или что-то такое ему сказать, он не слышит особенно кроме себя никого, либо, наоборот, такая разбросанность, то есть очень быстро человек переключается с одного на другое, и при том при всём, что он вроде бы полон энергии, это может доходить до того, что у него мысли начинают наползать одни на другие, он разбрасывается, и если, скажем, при депрессии человеку на работе человеку тяжело, потому что он не может сфокусироваться из-за депрессивных переживаний, тревожных, то при гипомании или мании человек не может сфокусироваться на работе из-за того, что у него в голове полно идей, и он не может опять же что-то выбрать. Он начинает делать одно, бросает, другое, бросает, и вот как-то такая каша получается. То есть на самом деле гипомания — это необязательно высокая трудоспособность, на каком-то степени градуса это превращается в низкую, потому что человек не может толком что-то взять и довести до конца.
Собственно, это вот такие, наверное, основные маркеры. То есть если при депрессии такая типичная триада — это замедленность мышления, сниженное настроение и замедленность в двигательной сфере, такая как бы вялость и заторможенность, то классическая маниакальная триада — это ускорение мышления, повышенное настроение и, соответственно, такая вот активная моторная сфера.
Человека можно привести к специалисту, наверное, только всё-таки на стадии депрессии, потому что на стадии депрессии человек признаёт депрессию, он осознаёт её как депрессию, когда у человека гипомания и тем более мания, критика снижена, он не осознаёт это как болезненное состояние, только если как будто эта гипомания приводит постоянно к конфликтам каким-то, и тогда как бы они могут прийти не по поводу, естественно, гипомании, а по поводу повышения конфликтности в семье почему-то, раньше этого не было, а сейчас это появилось.
Если это мания, скажем, бредовая с возбуждением, с агрессией, конечно, такие люди обычно попадают в больницу, и после выхода, после ремиссии, соответственно, они должны наблюдаться, скорее всего, у психиатра постоянно, потому что такие эпизоды, они опасны и для них и для окружающих. Если это гипомания всё-таки своими издержками не столь махровая и опасная, то также есть всегда две возможности. Ну с одной стороны для людей, у которых это повторяется всё время, и они не видят толку от психологической помощи, то, конечно, это однозначно лекарственная поддержка, лечение обычно пожизненное, подбирается оно с учётом разных факторов, потому что само по себе это состояние никуда не девается, оно само не излечивается практически, хотя бывают иногда спонтанные ремиссии, всё бывает в нашей жизни.
Есть такое предположение, с которым я согласен, поскольку я это наблюдал и в своей работе психологической, и врачебной психиатрической, что всё-таки изначально имеет место именно депрессия, гипомании или мании, скорее, можно рассматривать как такую защитную реакцию на депрессию, как бы такое отрицание депрессии с превращением человека как бы в противоположность депрессивному, то есть как будто у него нет этой депрессии. Депрессия его догоняет уже тогда, когда вот эти гипоманиакальные защиты ломаются, когда он начинает понимать, что, так сказать, его повышенная активность на самом деле ничего не решает, по большому счёту, в его жизни, и тогда человек снова возвращается в депрессию, да ещё с какими-то издержками, которые он там наломал.
Но такая психодинамическая точка зрения, она действительно работает, хотя вот мои коллеги психиатры, которые лечат чисто биологически, со мной не согласятся, возможно, ну просто они не занимаются ещё этими темами в психотерапии, хотя вот есть очень много данных о том, что люди — одно другому не мешает — то есть человек может принимать какую-то поддерживающую терапию медикаментозную и при этом работать с этим в терапии, то есть по сути избавляться от своих гипоманиакальных защит. И означает это, что человек со временем, у него вот эти фазы и их интенсивность, амплитуда, они сглаживаются, не только от лекарств, но и от психотерапии, то есть человек начинает как бы меньше защищаясь от собственных, так сказать, и внешних каких-то факторов, которые он считает очень тяжёлыми в своей жизни, у него становится настроение какое-то более ровное, не слишком оптимистичное, но более приближённое к той реальности, где мы живём.
Такие люди часто сами доходят до психиатров, потому что в лёгких случаях человек всё-таки имеет критику, он понимает, что есть такая разница, что есть депрессия, есть гипомания, и они сами часто довольно доходят. Во всяком случае, ко мне часто обращаются молодые люди, которые описывают сами и те, и другие состояния, они понимают, что и те, и другие состояния они нехороши, что там как бы одни издержки, а тут другие издержки. Кстати говоря, в гипомании, а тем более мании можно наломать дров гораздо больше, чем в депрессии, хотя чисто формально, просто по времени основное бремя финансовое общества и самих людей ложится на период депрессии.
Есть такая сложность, которую, к сожалению, объективно трудно преодолеть: если у человека гипомания, чередующаяся с депрессией, к сожалению, не все врачи могут рекомендовать правильное лечение, потому что всё-таки в этих случаях делают акцент не на антидепрессантах, потому что они зачастую как бы перекидывают фазу, особенно старые антидепрессанты, они могут человека из депрессии катапультировать в маниакальное состояние, а используются другой совсем тип препаратов — нормотимики так называемые. Поэтому в общем-то это состояние лечится совсем иначе, как просто рекуррентная депрессия, возвращающаяся депрессия. Здесь это принципиально важно, потому что неверное лечение, оно усугубляет течение болезни.
В данном случае хороший врач, он, конечно, должен собрать по возможности как можно более чёткий анамнез, то есть он должен определить, это очень сложная задача, были ли эпизоды гипомании или мании в прошлом, особенно гипомании, потому что человек о гипоманиях обычно не помнит. При очень тщательном расспросе, оказывается, что какие-то стёртые эпизоды гипомании бывали очень у многих людей, страдающих депрессией, что, собственно, и отражает эту статистику, и совершенно не отражает то реальное положение дел с диагностикой, которое есть в диспансерах, в больницах и так далее. Поэтому если сам человек или родственники понимают, что вот есть такая болтанка, и в каждой из этих вот фаз что-то рушится, что-то меняется, конечно, надо обращаться на консультацию, потому что в принципе и медикаментозная помощь и психотерапевтическая помощь, они уместны, они могут сочетаться, и в общем, надо что-то делать, а само это не проходит, только усугубляется.
Комментарии
Отправить комментарий