Помнится, лет десять назад, когда я ещё училась в университете, нам рассказали страшную историю о том, как великий и ужасный британский учёный Ганс Айзенк заявил о том, что на самом деле психотерапия не работает, чем потряс психологическое сообщество до глубины его коллективной души.
Но на данный момент достоверно известно, что Айзенк был не прав, и психотерапия эффективна, особенно если адекватные методы подобраны соответствующим расстройствам. А в пятьдесят втором году, к сожалению, доказательная база данных была слишком мала, а таких мощных школ, как когнитивно-поведенческая и интерперсональная психотерапия, просто напросто не существовало. Зато сейчас мы знаем, что они отлично работают.
Кстати, об исследованиях. Я тут зашла на базу данных pubmed и с удивлением обнаружила, что если вбить в поисковик запрос «отсутствие эффективности», то в целом по медицинским исследованиям будет найдено 429 публикаций и только одна из них — одна, Карл! — будет посвящена психотерапии, в то время как присутствию эффективности психотерапии будет посвящено 167 публикаций. Интересная статистика, правда? Похоже, что учёные не слишком-то хотят исследовать то, что не работает.
В то же время достоверно известно, что для большинства невротических расстройств когнитивно-поведенческая терапия работает в шестидесяти —восьмидесяти процентах случаев, вплоть до полного снятия диагноза. Но что же происходит с оставшимися двадцатью — сорока? Вот сегодня-то мы и попробуем разобраться, как измерить пользу от психотерапии, почему этой самой пользы бывает мало и кто отвечает за результат, ну или его отсутствие.
С вами Катерина Карпович на канале «Психология Что?», и в сегодняшнем ролике мы узнаем, почему психотерапия бывает неэффективна и как поделить ответственность за её успешность. Но вначале давайте поговорим о способах измерения результата терапии. Очень многие подходят к этому вопросу скептично, дескать на протяжении долгого периода времени всякое может случиться в жизни человека: кризисы, переезды или, наоборот, удачные приобретения, например, муж. Как тут отличить, что влияет на настроение человека — психотерапия или какие-то естественные факторы.
Ну на самом деле, против этого скепсиса существует два железных аргумента. Во-первых, есть краткосрочная терапия, которая длится всего три — четыре месяца и за это время не так уж много изменений может произойти. А во-вторых, RCT, или рандомизированное контролируемое испытание — тип научного исследования, который практикуется с тех самых пятидесятых годов и является основой доказательной медицины. Задача RCT заключается в том, чтобы наугад разделить участников на группы, в одной из которых проводится экспериментальное вмешательство, а в другой, контрольной — нет.
Так как же происходит оценка эффективности психотерапии? Рандомизированное контролируемое исследование позволяет снизить влияние субъективного мнения исследователя на процесс. Но методы при этом могут использоваться разные. Например, я в одной из своих научных работ оценивала эффективность техники A. И для этого сначала проводила клиническое интервью до применения техники, затем после, а потом сравнивала тексты интервью при помощи контент-анализа. Честно говоря, процесс был довольно скучный и муторный, поэтому я безумно рада, что в когнитивно-поведенческой терапии, в которой я сейчас работаю, можно применять гораздо более простые иллюстративные инструменты.
Например, представим, что на приём приходит пациент, который страдает от навязчивых ритуалов. Каждый раз перед выходом из дома или офиса он перепроверяет, всё ли выключено. Подобные ритуалы, как правило, служат защитой от противнейшего чувства тревоги или страха утраты контроля, которые сами по себе отбирают много времени и сил. Итак, для оценки эффективности терапии мы выбираем маркер, опираясь на запрос пациента. В данном случае это будет запрос времени, которое ежедневно убивается на совершение ритуала, то есть перепроверок. Всё просто — мы просим пациента каждый день отмечать, сколько времени он потратил, и отмечать в минутах это на графике. В данном случае маркер — это время. Получается у нас примерно вот такая диаграмма, где по горизонтали будут идти дни мониторинга, а по вертикали — время потраченное на ритуал в минутах. Что самое интересное, уже само по себе заполнение подобного графика несёт терапевтический эффект, поскольку пациент начинает понимать последствия своих действий и автоматически пытается снизить количество перепроверок.
Второй пример: измеряем динамику изменения уровня тревоги у девушки с паническими атаками, и тогда по вертикали у нас будет уровень тревоги, ну например, по шкале Бека, а по горизонтали — номер терапевтической сессии. Оба примера взяты из реальной практики, и как можно легко заметить, очевидно являются эффективными.
В то же время важно помнить, что кривая эффективности никогда не будет выглядеть как прямая просто потому, что это естественно, когда прогресс сменяет регресс. Понятно, что в наших примерах показаны достаточно простые модели, которые может использовать в своей практике любой психолог. В научных исследованиях, конечно же, и методы, и дизайн исследования будут гораздо сложнее, но это уже совсем другая история.
А теперь давайте рассмотрим причины, по которым психотерапия может не работать. И для наглядности разделим их на три группы:
- причины, которые зависят от терапевты,
- причины, которые зависят от пациента
- и внешние причины, на которые не может повлиять ни тот, ни другой.
Чтобы сохранить нейтралитет, начнём с внешних причин возможной неэффективности. Ну во-первых, это может быть генетическая предрасположенность на уровне нейроанатомии, как например, бывает при шизофрении или при биполярном расстройстве. Во-вторых, это может быть недостаточная исследованность проблемы и неразработанность методов, как например, схема-терапию специально для личностных расстройств изобрели только недавно и недавно начали использовать. Итак, внешняя причина — это генетика и отсутствие нужного инструментария.
А теперь о причинах со стороны терапевта. Первое,что может быть — это если специалист не определился со своей специализацией. К, кстати, об этом мы подробно рассказывали в ролике номер три, «Как выбрать себе психолога», и если вы его не смотрели, то обязательно посмотрите. Вторая возможная причина — на первых встречах терапевт сразу пытается лечить вместо того, чтобы как следует изучить проблему, оговорить цели и составить план действий. Таким образом, вы как будто бы пытаетесь тушить пожар, всё время затаптывая пламя и даже не узнав, где находится очаг возгорания.
Третья причина неэффективности может быть связана с тем, что терапевт недостаточно информирует вас, например, не рассказывает о том, чем депрессия отличается от бытовой лени, как наш мозг реагирует на паническую атаку и чем опасна травля в школе. Ну к счастью, все эти темы освещает наш канал, так что не забывайте подписываться на нас.
Ещё одна распространённая причина неэффективности может заключаться в том, что терапевт прекрасно понимает, что с вами, но в силу небольшого опыта не знает, какую именно технику применить. И тогда это будет похоже на то, что вы знаете, где очаг возгорания, но забыли, как пользоваться огнетушителем. Но важно помнить, если терапия не работает, ответственны за это как минимум двое, и если терапевт запутался, значит, пациент ничего не делает для того, чтобы помочь ему распутаться.
Так как же это происходит? Самая распространённая причина торможения терапии со стороны пациента — это пассивная позиция. Дескать я к вам пришёл, вы меня лечите, а я тут пока посижу. Многие люди думают, что у психолога есть какой-то порошок типа колдрекса, при помощи которого можно снять тревогу или просто отсидеть какое-то количество сессий, и тогда начнётся новая жизнь. К сожалению, это просто физиологически невозможно. Подумайте сами: ваши привычные протоптанные нейронные пути были активны в определённом порядке двадцать, тридцать, сорок лет, и теперь нейронным связям нужно как-то перестроиться, они просто не могут это сделать ни за неделю, ни даже за месяц. Вы хоть представляете сколько на это нужно белка?Кстати, если эта тема вам интересна, и вы хотели бы, чтобы мы сняли ролик о нейропластичности и нейронных сетях, поставьте, пожалуйста, плюсик в комментах.
Ещё одна причина возможной неуспешности — это нежелание пациента что-то делать между сессиями. Представьте, что вы хотите научиться плавать и раз в неделю занимаетесь с тренером по плаванию. И каковы будут ваши результаты, если вы занимаетесь всего один час в неделю с тренером, или если вы ещё между вашими встречами трижды сами ходите в бассейн? Очевидно, разница в скорости обучения будет просто колоссальная, и в психотерапии срабатывает точно такой же эффект. Ведь между сессиями вы можете читать книги, вести дневники, практиковать медитации или даже просто переслушивать записи предыдущих встреч.
Ещё одна причина неэффективности — это нарушение пациентом договорённостей о частоте, длительности и об оплате сессий. Если вы ходите к психологу от раза к разу, терапия может не срабоать вообще, потому что, как и тренировки в спорте, встречи должны быть регулярными, иначе ваши нейронные связи так и останутся на прежних местах. И вот теперь вы наверное думаете, какая опасная штука эта психотерапия, сколько подводных камней. Но пусть эти камни больше не станут для вас сюрпризом, потому что сегодня вы узнали, что нужно, чтобы терапия была эффективной.
Во-первых, найти компетентного специалиста, который разбирается в диагностике и будет не только лечить вас, но и рассказывать, почему с вами случилось именно это, и почему он применяет именно эту технику. А во-вторых, самому занимать активную позицию и постоянно развивать осознанность не только во время сеансов, но и между ними. Это главное. И не смотря на то, что Айзенк считал, психотерапия не работает, мы считаем, предупреждён, значит, вооружён, а с нашим каналом вы точно будете вооружены до зубов. С вами была Катерина Карпович на канале «Психология Что?» Пока.
Комментарии
Отправить комментарий