В этом видео я расскажу о генерализованном тревожном расстройстве, о двух система безопасности, о том, как отличить полезное переживание от неполезного, и что вообще можно делать с этими переживаниями.
Всем привет! С вами Катерина Карпович на канале «Психология Что?», и сегодня я буду рассказывать про тревогу обо всём и ни о чём — именно так можно охарактеризовать генерализованное тревожное расстройство, или ГТР. В предыдущих роликах я успела рассказать про специфические тревоги, например, про социальную фобию, про тревогу о здоровье, про паническое расстройство, но генерализованное тревожное расстройство занимает особое место в сердце любого психотерапевта, и пока я лучше не буду рассказывать, почему.
Кстати, если вам нравится наш канал, то прямо под этим видео есть ссылка на Я.Соберу и на PayPal, где можно поддержать наш проект для того, чтобы мы продолжали снимать наши прекрасные ролики.
Помните ли вы сказку братьев Гримм «Умная Эльза»? В этой сказке девушка Эльза однажды спускается в подвал за пивом, видит на стене висящую кирку и начинает фантазировать о том, как через много лет она выйдет замуж, у неё родится сын, сын будет спускаться в этот подвал за пивом, и эта кирка упадёт ему на голову. В тревоге она возвращается домой и начинает пересказывать всю эту историю домочадцам.
Очень характерно для людей с генерализованной тревожностью фантазирование или переживание на тему гипотетической угрозы, на тему событий, которые когда-то могут произойти. И эти тревожные переживания обычно начинаются со слов «а что, если»: а что, если я приеду в аэропорт и забуду дома паспорт, а что, если муж не звонит, потому что он попал в аварию по пути домой, а что, если у меня болит голова и это значит, что у меня рак.
Примечательно, что тревожные переживания при ГТР касаются абсолютно всех сфер жизни. Ну а те, кто смотрел мои предыдущие ролики о тревожных расстройствах, знают, что это значит — что при ГТР метастазы избегающего поведения дотягиваются до всех сфер жизни и поэтому серьёзно влияют на продуктивность и вообще способность получать какое-либо удовольствие от того, что происходит вокруг.
Ситуация усложняется тем, что люди с ГТР склонны считать такую патологическую тревожность своей нормальной чертой, и даже не подозревают, что психотерапия может быть здесь очень эффективна. Также ГТР подкрепляется культурой, в которой мы живём. Многие искренне верят, что переживать о чём-то полезно, что отсутствие переживаний, наоборот, означает такое безответственное, безалаберное отношение к жизни и обязательно ведёт к плохим последствиям. Но это, конечно же, миф.
ГТР встречается у семи процентов людей, и при этом у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. У семидесяти процентов людей с ГТР расстройство начинается в подростковом возрасте. При отсутствии лечения имеет пожизненное хроническое течение, а у девяноста процентов пациентов с ГТР имеются какие-то другие душевные проблемы, чаще всего депрессия, другие тревожные расстройства или алкоголизм. В частности ГТР сочетается с депрессией в шестидесяти процентах случаев, с социальной фобией — в тридцати процентах случаев, с простыми фобиями и ипохондрией — в двадцати процентах случаев, с паническим расстройством — тоже в двадцати и с обсессивно-компульсивным — в десяти процентах.
Не смотря на таких устрашающие цифры, исследования показывают, что неклассическая когнитивно-поведенческая терапия может быть эффективна для лечения ГТР. Целых шестьдесят пять — семьдесят процентов пациентов полностью избавляются от расстройства. И более того, эффективность терапии повышается, если к ней подключается блок обучения техникам осознанности или mindfulness.
Итак, давайте пройдёмся по симптомам генерализованного тревожного расстройства. Я, как обычно, использую американскую классификацию DSM-5. Первый обязательный симптом — это чрезмерные переживания относительно целого ряда активностей, которые имеются в течение последних шести месяцев большую часть дней. Второе — это человек не может или очень мало контролирует эти переживания, не может их сам остановить. Третье — это то, что тревога сопровождается как минимум тремя из шести следующих симптомов: беспокойство и бдительность, фоновая усталость, проблемы с концентрацией внимания, раздражительность, напряжение в мышцах и нарушения сна.
При этом переживания, важно, не сводятся к какой-то одной теме. Если они касаются только собственного здоровья, то это уже не ГТР, это тревога о здоровье. При этом тревога и физические симптомы беспокойства ощутимо влияют на качество жизни и продуктивность и не объясняются употреблением медикаментов и психоактивных веществ. Иначе говоря, люди с ГТР переживают на те же темы, что и другие люди, но делают это так, что очень сильно осложняют жизнь себе и другим.
Например, они склонны гиперопекать и контролировать своих домашних, просить их отзваниваться и докладывать, где они, что с ними и всё ли в порядке. Также они стремятся избегать перемен в жизни и с течением времени склонны становиться домоседами, не выходить на работу, оставаться дома, таким образом, сужать свою зону комфорта до очень небольшой знакомой территории.
Итак, давайте резюмируем, что конкретно характерно для пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Во-первых, это некое подспудное ожидание того, что случится что-то страшное, эдакое постоянное фоновое ощущения алярмы. Второе — это мысли направленные в будущее. Третье — это прокручивание в голове мыслей о том, как же справиться с теми или иными трудностями, постоянный подбор вариантов. И при этом четвёртое — переживания ощущаются как непрерывный поток, который сложно прервать.
Люди с ГТР также имеют нейробиологические особенности. У них имплицидная система обработки информации более активна, чем эксплицидная. Что это значит? О том, что тревожный мозг воспринимает безопасные стимулы как угрожающие, я рассказывала в ролике про панические расстройства. Напомню, что миндалевидное тело отвечает за реакцию на воспринимаемую угрозу — воспринимаемую, то есть субъективную. При этом объективно оценить опасность ситуации может только префронтальная кора. Нарушение связей между этими двумя отделами, как правило, сопровождает большинство тревожных расстройств и в частности ГТР.
Итак, имплицидная система обработки информации регулируется миндалевидным телом, построена на ассоциативных связях и следует принципу “better safe than sorry“, иначе говоря, лучше перестраховаться, чем потом сожалеть, или лучше перебдеть, чем недобдеть. Эксплицидная же система обработки информации связана с аналитическими функциями префронтальной коры и системой приобретённых знаний. Её активность позволяет планировать и осознанно принимать решения. И это уже является большой подсказкой для психотерапевта. Пациентам с ГТР нужно снижать активность имплицидной системы обработки информации и, наоборот, приводить в активность, стимулировать эксплицидную систему.
Но в самом начале ролика я сказала, что ГТР занимает особое место в сердце любого психотерапевта. Самое время ответить на вопрос, почему, и рассмотреть механизм этого расстройства. Одним из ключевых механизмов ГТР является зацикленность переживаний. Переживания — это повторяющиеся мысли, эдакая тревожная жвачка, на почве которой легко возникает тревога. А из тревоги, соответственно, очень легко появляются переживания. Так вот они совместно и зацикливаются.
Эту огненную смесь из тревоги и переживаний человек с ГТР всячески пытается тушить. А для этого он использует разные нейтрализующие действия. Например, как-то специально отвлечь своё внимание, срочно на что-то переключиться или рассказать о своих переживаниях кому-то ещё, загуглить в интернете информацию о том, что он переживает, ещё раз проконтролировать, все ли документы он взял с собой в поездку, или проконтролировать, что происходит с его детьми и так далее и так далее.
Как вы поняли уже, контроль занимает огромное место среди таких успокоительных пилюль. Такой способ нейтрализации позволяет кратковременно заглушить тревогу, но в долгосрочной перспективе переживания продолжают генерироваться, ожидания катастрофы никуда не уходят, и тревога возвращается снова и снова. Почему всё происходит именно так, я подробно рассказывала в ролике про избегание и про тревогу о здоровье, ну а сейчас только скажу, что нейтрализующее действие — это попытка тушить огонь дровами.
Так откуда же берутся переживания? Дело в том, что для людей с ГТР характерно глубинное убеждение о том, что мир сам по себе место не очень-то и безопасное, от него можно ждать всего, чего угодно, вот они, собственно, и ждут, постоянно, подспудно, фоново ожидают, что может случиться что-то плохое, и пытаются быть к этому всё время готовы. В схема-терапии это называют схемой ожидания катастрофы. Также очень часто встречается глубинное убеждение о своей беспомощности: я беспомощен или я не справлюсь, и понятно, что в сочетании с верой в то, что мир опасен, всё вместе это даёт просто тревожную бомбу.
И к этим двум схемам пациенты с генерализованным тревожным расстройством вырабатывают комплиментарное правило, которое звучит примерно так: я должен быть на сто процентов уверен в том, что я в безопасности, и делать всё для того, чтобы проконтролировать это. Отсюда понятно: все переживания — это просто работа мозгового радара, который постоянно сканирует окружающую среду на предмет опасности так, как это делает, например, антивирус в компьютере. И как придирчивый антивирус, слишком часто выбрасывает на экран предупреждение о возможны вирусах.
Таким образом, в нашем мире, полном гипотетических угроз и неопределённостей, людям с генерализованной тревожностью живётся очень трудно, и психологи даже выделили специальный термин для обозначения этой неспособности переживать и находиться в неопределённости без контроля — а это нетолерантность к неопределённости.
Так что же со всем этим делать? К сожалению, трудность ГТР заключается в том, что тревожный механизм переживаний переползает из одной сферы жизни в другую, и поэтому очень часто работа психотерапевта похожа на отрубание голов у Змея Горыныча: только ты справился с одним избеганием, как оно появляется тут же где-то в другой сфере жизни. Хорошая новость в том, что при достаточном терпении и пациента, и терапевта этот процесс всё-таки конечен.
Сейчас я приведу основные этапы работы с ГТР в когнитивно-поведенческом подходе. Начинаем мы всегда с исследования, диагностической сессии и обсуждением с пациентом того, что такое когнитивно-поведенческая терапия, поэтому обычно не выделяем это в отдельный этап — диагностика и социализация — метод всегда является каким-то предисловием к терапии. На втором этапе мы всегда занимаемся распознаванием переживания, ведь люди живущие в генерализованной тревоге порой даже не вычленяют себя из этого потока переживаний, важно научиться их идентифицировать, отличать полезные переживания от неполезных.
На следующем этапе мы работаем над увеличением толерантность к неопределённости и делаем экспозиции. Это означает, что мы планируем ситуации и затем погружаем пациента в ситуации, в которых он неизбежно столкнётся с неопределённостью, ну а контролировать вроде как уже нельзя. Не всё так страшно, ситуации, скорее всего, жизненные, обычные и специально их создавать не надо, основная экспозиция заключается в том, чтобы отказаться от контроля. Например, не перезванивать детям по сто раз, пытаясь узнать, чем они сейчас занимаются и доехали ли они домой.
Следующий этап — это тренинг навыка решения проблем. Дело в том, что у людей с тревожностью очень много страха о том, какой же сделать выбор, за какую задачу сейчас взяться, а что, если я за неё возьмусь, и что-то пойдёт не так. Очень часто они даже не берутся за что-то, собственно, поэтому их нужно учить, как расставлять приоритеты, как меньше сомневаться и в конце концов что-то делать.
На следующем этапе мы работаем с когнитивным избеганием, то есть это избеганием в мыслях, которое происходит, его видно только как бы внутри головы пациента. Например, оказавшись в неопределённости, он пытается мысленно сканировать и радарить все возможные решения проблемы. Такое мысленное сканирование — это тоже своеобразный поиск только не в гугле, а уже внутри своей головы, тоже является нейтрализующим действием, от которого нужно отказаться.
Ну и на последнем этапе мы работаем с глубинными убеждениями и самооценкой, если это необходимо, ну и делаем разные техники на предупреждение рецидива. Напоминаю, что в когнитивно-поведенческой терапии большое внимание уделяется тому, чтобы к концу терапевтического процесса пациент стал сам себе психологом и знал, когда какие техники он может для себя использовать. Как видите, план терапии довольно масштабный, хотя ГТР без осложнений занимает всего лишь двенадцать — восемнадцать терапевтических сессий, а с осложнениями до тридцати пяти.
Как и обещала, я поделюсь одной универсальной техникой, которая будет полезна даже тем, кто не страдает от тревожных расстройств. Это умение отличать полезные переживания от неполезных. Согласно этой технике, словив себя на каких-то переживаниях на тему «а что, если что-то пойдёт не так и случится эдак», нужно задать себе четыре вопроса.
Первый вопрос — это моё переживание связано с реальной, уже происходящей проблемой или с гипотетической. Например, вы можете переживать о том, что вы попадёте в авиакатастрофу. Если вы находитесь в самолёте и заметили, что загорелось крыло, то вероятно, ваше переживание будет полезным, поскольку имеет реальные обоснования и что-то тревожное происходит уже прямо сейчас. Если же ещё целый месяц до рейса, и в общем-то вы летите самолётом, который является самым безопасным видом транспорта, то конечно, речь идёт о гипотетической ситуации.
Второй вопрос — это насколько вероятно то, что конкретная угроза произойдёт именно со мной. Если вы снова-таки переживаете о том, что самолёт упадёт, и при этом вы находитесь в горящем самолёте, то да, вероятность большая. Если же вы находитесь у себя дома и думаете о том, как же вы через месяц полетите в отпуск, то вероятность крайне маленькая, и оценка такой вероятности она тоже входит в эту технику.
Третий вопрос — это мои переживания ведут к полезным действиям, которые помогут разрешить проблему, или нет. И четвёртый вопрос — насколько я могу контролировать свои переживания. Как правило, если они полезные, то я могу в какой-то момент их остановить, поставить на паузу или перевести в действия. Неполезные патологические переживания очень сложно контролировать либо остановить. И это основная черта полезных переживаний — они так или иначе ведут к разрешению проблемы, к каким-то вариантам действия, в то время как неполезные переживания сосредоточены на перемывании бесконечном обмусоливании в голове возможных развитий событий.
Итак, если вам удалось определить,ваше переживание относится к полезным или неполезным, дальнейшие действия просты. Если переживание полезное, вы составляете план действий и действуете, согласно этому плану. Если же переживание неполезное, то вам нужно найти способ его остановить. Иногда достаточно сказать себе просто «стоп, это переживание не полезно», вы уже задействовали префронтальную кору, пока анализировали его, и это может быть достаточно.
В некоторых случаях полезно применить одну из техник, например, методику Скарлетт или отложенное переживание. Согласно этой методике, вы выбираете какое-то время для переживания. Например, ежедневно с восьми до полдевятого вечера вы ставите таймер и конкретно в эти полчаса вы переживаете, посвящаете себя переживаниям. Но во всё остальное время вы говорите своим переживаниям: «Так, нет, дорогие мои переживания, я сейчас вас выслушать не могу, время вашего визита — восемь-ноль-ноль». Конечно, это всего лишь одна методика, которую может применить профессиональный психотерапевт, в реальной когнитивно-поведенческой терапии мы практически каждую сессию делаем что-нибудь новенькое.
И есть одно важное примечание. В начале ролика мы говорили про нейтрализующее действие, которые нужно прекращать и останавливать. Любая психотерапевтическая техника, включая неполезные переживания, медитации и всё что угодно, может стать нейтрализующим действием, если она применяется не вовремя либо неправильно подана пациенту. Очень важно не делать все эти специальные техники в момент тревоги, в момент обострения переживаний, потому что именно тогда они рискуют стать теми самыми дровами, которыми вы пытаетесь затушить огонь.
Ну что ж, сегодня мы поговорили о том, что такое патологические тревожные переживания, каковы симптомы генерализованного тревожного расстройства и как победить этого многоголового змея. Если вам понравилось это видео, обязательно поделитесь им в соцсетях и не забывайте задавать свои вопросы в комментариях. С вами была Катерина Карпович на канале «Психология Что?», увидимся в следующем выпуске. Пока.
Комментарии
Отправить комментарий